隨州市醫保扶貧新政策本月起正式實施

近日,隨州市人民政府辦公室印發《關于修訂<隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則>的通知》,我市醫保扶貧新政策8月1日正式實施。新政策進一步完善了農村貧困人口基本醫療保障措施,對于提高我市農村貧困人口基本醫療保障質效,將起到很大作用。

那么,新政策具體有哪些變化呢?我市農村貧困人口將從中受到哪些益處呢?記者采訪了隨州市醫療保障局有關負責人,對此進行了解讀。

1、農村貧困人口的醫療保障待遇和標準是怎樣的?

我們可以用“985”來簡要記憶醫療保障待遇標準。農村貧困人口在縣域內住院,政策范圍內醫療費用報銷比例達到90%;重大疾病、特殊慢性病縣域內門診,政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%;農村貧困人口縣域內就醫,年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以內(不含住院起付標準)。

2、新政策與過去相比有哪些特點?

新政策主要有4個方面的變化,簡單概括為“雙限雙提高”。

“雙限”:一是限制政策范圍內,只有政策范圍內的醫療費用才能納入兜底保障。比如住院起付線、住院規定比例的政策范圍外費用(農村貧困人口住院政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例,縣域內一級醫療機構3%以內,二級、三級醫療機構8%以內,縣域外市內三級醫療機構10%以內)等今后都需要個人負擔,超出上述規定比例的醫療費用,市域內由醫療機構承擔;二是限制縣域內,嚴格分級診療原則,農村貧困人口不按規定轉診、不到指定醫院就醫的,不能享受“985”政策。

“雙提高”:一是提高大病保險待遇。農村貧困人口政策范圍內5000至3萬元(含)大病保險報銷比例提高5%,并取消了大病保險封頂線;二是提高醫療救助待遇。醫療救助過去實行1萬起步、分段救助。政策調整后,醫療救助不設起付線,農村貧困人口經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內自付住院醫療費用(不含住院起付標準)都納入醫療救助費用基數。基本住院救助、重特大疾病住院救助報銷比例提高至70%,較過去平均值提高了30%左右。

3、怎樣才能享受到保障政策?

第一步,身份認定。農村貧困人口基本醫療有保障政策的保障對象必須是全市建檔立卡農村貧困人口。

第二步,參保繳費。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,由政府給予全額參保資助;對于其他貧困人口的資助辦法則由縣(市、區)政府(管委會)根據地方財政自行決定。

第三步,費用報銷和結算。我市醫療保障扶貧實行“四位一體”政策,農村貧困人口在看病時實行“先診療、后付費”,住院時無需繳納住院押金,直接住院治療。出院時,在醫院直接全部結算完畢。

4、什么是“四位一體”?

“四位一體”包括基本醫療保險、大病保險、醫療救助、補充醫療保險。

(一)基本醫療保險

農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒等特殊群體住院不設起付標準。其他建檔立卡農村貧困人口縣域內一、二、三級定點醫療機構住院治療起付標準分別為100元、200元、300元。住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

農村貧困人口在縣域內定點醫院住院治療的,報銷比例為:一級醫療機構90%;二級醫療機構80%;三級醫療機構70%。

(二)大病保險

住院及門診大病費用經基本醫療保險報銷后,政策范圍內個人自付費用累計計算超過5000元部分,進入大病報銷。一個保險年度內,農村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準。

在起付標準之上至3萬元(含)報銷 65%,3萬元以上至10萬元(含)報銷70%,10萬元以上報銷80%。

(三)醫療救助

住院救助:農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒政策范圍內自付住院費用全額救助。其他建檔立卡農村貧困人口經基本醫療保險報銷后政策范圍內未超過大病保險起付線的個人自付醫療費用,按70%比例給予基本住院救助。政策范圍內超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用,經大病保險報銷后,按75%比例給予重特大疾病住院救助。年度最高救助限額為3萬元。

門診救助:對農村特困人員按照每個人每年不少于500元的標準給予門診救助。

城鄉低保對象住院救助標準按照建檔立卡貧困人口救助標準執行。

(四)補充醫療保險

農村貧困人口在縣域內定點醫療機構就診(含住院分娩和無第三方責任的外傷),經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷后,政策范圍內住院醫療費用(不含基本醫療保險起付標準費用)報銷比例達不到90%的,由補充醫療保險補足到90%,年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元(含5000元)以內。農村貧困人口大病、特殊慢性病門診自付費用在縣域內、政策范圍內納入兜底保障,報銷比例達不到80%的,由補充醫療保險補足到80%。

5、不在縣域內就醫是否能享受到“985”政策?具體怎么報銷?

農村貧困人口按照規定辦理轉診手續到縣域外指定醫療機構就醫的,也能享受縣域內就醫同等的保障待遇。

未按規定辦理轉診手續的、不在指定醫療機構就醫的,不能享受“985”政策。要注意按照規定辦理轉診手續和縣域外指定醫療機構兩者缺一不可。

我市指定醫療機構有4家,分別是:隨州市中心醫院、隨州市婦幼保健院、隨州市中醫醫院、曾都醫院。

按規定轉市外省內定點醫院的,起付標準為750元,轉省內部級定點醫院和省外醫院起付標準為1000元。報銷比例在城鄉居民基本醫療保險的基礎上提高5%。

未按規定程序轉診到縣域外醫療機構就診的,按城鄉居民基本醫療保險有關政策報銷。

6、參加職工醫療保險和在外地務工的農村貧困人口如何享受保障政策?

參加了職工醫療保險的農村貧困人口,按規定享受職工醫療保險待遇后,未達到農村貧困人口待遇水平的,由身份認定地健康扶貧補充醫療保險負責補齊。

外出務工人員在務工地因病就醫比照參保地政策執行。

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